Choroby jelit u psów

Update: medyczne protokoły terapii chronicznej biegunki (zanim zdiagnozujesz IBD u psa)

Biorąc pod uwagę zamęt jaki panuje w w kwestii diagnozowania i leczenia chronicznych enteropatii u psów, warto zapoznać się z ciekawym projektem zrealizowanym w okresie 2 lat przez amerykański weterynaryjny szpital kliniczny. Wyniki ogłoszono w lutym b.r.- jest to więc jedno z najświeższych ujęć tematu. Lekarze ze stanu Mississippi pokusili się o opracowanie standardowych, tanich protokołów przydatnych w diagnozowaniu i leczeniu chronicznej biegunki u psów, zanim rozważy się możliwość nieswoistego zapalenia jelit czyli IBD . Wydaje mi się, że skomponowano słuszną „ścieżkę podejścia” dlatego chciałabym szerzej przedstawić ten eksperyment, z nadzieją, że nawet lekarze weterynarii znajdą w nim wartościowe wskazówki.

Wprowadzenie

Autorzy badania:Christine E. Bryan, Jeb C. Cade, Andrew J. Mackin and Alyssa M. Sullivant w pracy pod tytułem :

Ocena strukturalnie zindywidualizowanego protokołu podejścia terapeutycznego do przewlekłej biegunki u psa z zastosowaniem potencjalnie obniżającej koszt leczenia diagnostyki1

podjęli temat kosztów leczenia psów cierpiących na chroniczne biegunki. Ich szpital kliniczny obsługuje kilka stanów USA, które są jednymi z biedniejszych prowincji kraju, gdzie mieszkańców w znakomitej większości nie stać na poniesienie kosztów pełnej diagnostyki chorego na zapalenie jelit psa, kształtującej się w okolicach 3,5 tys.USD ( w zestaw kosztowniejszych badań wchodzi tam już USG, że o endoskopii lub laparoskopii nie wspomnę plus dodatkowe testy medyczne np.panele wątrobowe, trzustkowe, etc.)

Cele i metody badania

Próba ocenienia, które badania są niejako podstawowe i nieodzowne w diagnostyce stanu psa cierpiącego na chroniczną biegunkę oraz czy są one wystarczające do zaordynowania prawidłowego leczenia. Koszt diagnostyki i terapii podstawowej wyznaczono na 300 USD.

Do badania zrekrutowano kilkanaście psów pochodzących z różnych stanów z objawami co najmniej 2 tygodniowej nieprzerwanej biegunki, nie poddane wcześniej żadnej diagnostyce lub leczeniu – czyli ( to na minus badania, który należy wziąć pod uwagę) – psy stosunkowo „zdrowe”, które prawdopodobnie nie miały za sobą długotrwałej historii choroby. Nie oznacza to jednak (co się okazało później ), że psy te nie miały szans na nieswoiste zapalenie jelit.

Badanie podzielono na 2 fazy. Celem pierwszej było sprawdzenie ile psów zareaguje pozytywnie na skróconą i oszczędną finansowo wersję diagnostyczno- terapeutyczną. Za pozytywny wynik uznawano brak nawrotu biegunki przez okres 1 miesiąca od momentu unormowania się stolca u psa.

Do II fazy badania czyli etapu w którym wdrażano pełną diagnostykę w celu ustalenia przyczyny biegunki (kluczowym badaniem była endoskopia przewodu pokarmowego) kwalifikowano zwierzęta, które nie przeszły pomyślnie fazy I.

Dla każdego przypadku generowano osobny protokół leczenia. Faza I obejmowała ewentualne terapie anty-pasożytnicze oraz próby terapeutyczne za pomocą karmy, probiotyków i antybiotyków (tylozyna lub/i metronidazol). Próby terapeutyczne wprowadzano stopniowo w zależności od reakcji zwierzęcia. Z testów diagnostycznych użyto tylko przeprowadzanych na miejscu przez lekarza weterynarii badań kału (w tym cytologicznych ) oraz bardzo podstawowych badań krwi.

Wyniki

Faza I

Z 18 psów biorących udział w I fazie – 13 wyzdrowiało spełniając kryteria eksperymentu, niemniej jednak u żadnego nie została postawiona diagnoza, gdyż efektywnym celem było zatrzymanie biegunki niż rozpoznanie jej przyczyn. Z tego:

-5 psów wyzdrowiało na samej zmianie karmy: wysokostrawne pojedyńcze żródło protein i węglowodanów lub karma wysokobłonnikowa (1 przypadek)

-1 pies wyzdrowiał na terapii łączonej: karma wysokostrawna plus leki przeciw-pasożytnicze (fenobendazol)

-2 psy wyzdrowiały na zmianie karmy połączonej z próbą błonnikową – wysokostrawna karma plus babka płesznik

-1 pies wyzdrowiał na zmianie karmy (wysokostrawna) plus próba błonnikowa plus probiotyki

-1 pies wyzdrowiał po zastosowaniu leków przeciw-pasożytniczych

-1 pies wyzdrowiał po zastosowaniu leków przeciw-pasożytniczych plus metronidazol

-1 pies wyzdrowiał tylko na metronidazolu

-1 pies wyzdrowiał po zastosowaniu wysokostrawnej karmy, leków przeciw-pasożytniczych, tylozynie i probiotykach.

Faza II

5 zwierząt u których biegunka nie została opanowana przeszło do fazy II badania w której między innymi przeprowadzono badania endoskopowe z pobraniem próbek do oceny histopatologicznej, która wykazała:

-umiarkowane do ogniskowo ciężkiego, mieszane limfocytowe -plazmocytarne i eozynofilowe  nieswoiste zapalenie jelita cienkiego (IBD)

-łagodne do umiarkowanego limfocytowe- plazmocytarne zapalenie jelita grubego

-łagodne mieszane limfocytowo- plazmocytarne i eozynofilowe nieswoiste zapalenie jelita cienkiego (IBD )

-umiarkowane mieszane limfocytowo -plazmocytarne i ropne nieswoiste zapalenie jelita cienkiego ( IBD) .

– niejednoznaczne lub łagodne IBD jelita cienkiego w histopatologii, ale próbka błony śluzowej jelita silnie pozytywna w badaniu z zastosowaniem techniki ” fluorescencyjna hybrydyzacja in situ „FISH ” na rozpoznanie patogennych bakterii : tu szczepy przylegające i inwazyjne. Sugerowało to bakteryjne zapalenie jelit.

Psy z fazy II badania z potwierdzonym IBD leczono dietą wysokostrawną lub hydrolizowaną , probiotykami oraz metronidazolem z prednizolonem lub prednizolonem z cyklosporyną z dobrym efektem. U 1 psa (bakteryjne zapalenie ) oprócz tego leczenia potrzebny był dodatkowo przeszczep kału oraz kuracja kobolaminą.

Niepowodzenia

1 pies z powodu gwałtownej utraty wagi i narastającej hipoalbuminemii, nie zakończył I fazy badania i po 2 tygodniach został przeniesiony do zaawansowanej diagnostycznie fazy II (co oznacza między innymi- co autorzy badania wielokrotnie podkreślają – że protokół protokołem, ale należy zachować indywidualne podejście do każdego przypadku).

To właśnie u tego zwierzęcia zdiagnozowano potem ropne powikłanie IBD, współistniejące z ciężkim, prawdopodobnie dziedzicznym, niedoborem immunoglobuliny G. Początkowe próby terapeutyczne były u niego niemniej jednak pozytywne, poprawa nastąpiła po wprowadzeniu odpowiedniej diety oraz wdrożenia prednizolonu i cyklosporyny. Ale właściciel psa nie trzymał się zaleceń żywieniowych i nastąpił nawrót choroby !

Chciałabym tutaj zwrócić szczególną uwagę na dramatyczne skutki przerywania zaordynowanej diety !– takie postępowanie wydaje się nagminne wśród właścicieli zwiedzionych krótkotrwałą poprawą stanu psa. Leki podawane w IBD to nie stricto „leki” a środki mające pozwolić utrzymać obniżoną odporność organizmu aby nie atakował własnych tkanek co w przypadku nieswoistych zapaleń jelit generuje nacieki zapalne. Układ immunologiczny wariuje w głównej mierze poprzez nieustanną alergizację organizmu niewłaściwym pokarmem. Powrót do złego jedzenia oznacza nawrót choroby i żadne medykamenty na to nie pomogą, ani farmaceutyczne ani ziołowe ani inne cudowne hokus-pokus.

Praktyczne efekty badania

Opracowano kilka protokołów wstępnego leczenia psów z podejrzeniem chronicznej enteropatii i chociaż nie wykazano skuteczności żadnego z nich w leczeniu przewlekłej biegunki, pozwoliły one jednak na przedstawienie 2 generalnych protokołów postępowania, opartych na dowodach, które pozwalają na zastosowanie „oszczędnej”diagnostyki w praktyce weterynaryjnej. Co może znacznie obniżyć koszty leczenia a tym samym umożliwić pomoc dla zwierząt, których właścicieli nie stać na kosztowne badania weterynaryjne i którzy już na wstępie rezygnują z szukania wsparcia w medycynie. Biorąc pod uwagę, że u 70 % psów uczestniczących w eksperymencie biegunka ustąpiła po I fazie „wstępnego” leczenia, wnioski autorów wydają się usprawiedliwione.

Praca podkreśla również możliwość szerszego wykorzystania umiejętności przez lekarzy weterynarii, którzy podstawowe badania np. kału, krwi mogą przeprowadzić samodzielnie drogą prostych i niedrogich technik laboratoryjnych, a których wyniki są wciąż wiarygodne i skutecznie wspomagają wybór terapii.

A co ja na to 🙂 ?

Nieswoiste zapalenia jelit IBD u psów to grupa chorób o nieznanej etiologii, ciągle bardzo słabo udokumentowana badaniami. Koszty pełnej diagnostyki u nas również są wysokie a ponieważ i tak nie ma żadnej 100 % pewnej metody na zdiagnozowanie IBD, warto zacząć od małych kroków o ile stan zwierzęcia na to pozwala. Tym bardziej, że w leczeniu zaawansowanych form choroby stosuje się głównie sterydy i silne immunosupresanty – te ostatnie zapożyczone od ludzi jako, że albo nie ma „zwierzęcych” zarejestrowanych odpowiedników leku albo przeznaczone są do leczenia innych chorób ( np. cyklosporyna na atopowe zapalenie skory )

Zanim więc dojdziecie do tego etapu diagnostycznego warto wypróbować wszelkie szanse szczególnie, że przy stosowaniu immunosupresantów realne staje się niebezpieczeństwo poważnych skutków ubocznych w postaci supresji szpiku kostnego (czyli problemów z produkcją elementów morfotycznych krwi), zapalenia wątroby, problemów zakrzepowo zatorowych, uszkodzenia nerek, trzustki , podatności na koinfekcje oportunistyczne (grzybicze czy pasożytnicze, typowe przy obniżonej odporności), że nie wspomnę  o pomniejszych o objawach ubocznych jak wymioty, apatia, biegunka (sic!), przerost dziąseł, świąd.

Dodatkowo psy mogą bardzo indywidualnie reagować na te leki, konieczne jest ścisłe monitorowanie ich poziomu we krwi gdyż zdarzają się przypadki, że już przy minimalnym stężeniu  np.cyklosporyny we krwi  psy rozwijają ciężkie wtórne infekcje. I owszem, na koniec tej smutnej listy trzeba jeszcze dołożyć chłoniaka lub inny nowotwór rozwinięty na bazie sztucznie zaniżanej odporności . Nie są to więc terapie bezpieczne aczkolwiek czasami nie ma wyjścia.

UWAGA: Jeśli wasz pies miał nieszczęście dobrnąć do leczenia cyklosporyną, azatiopryną, mykofenolanem mofetylu czy innymi zaawansowanymi medykamentami, ziołolecznictwo jest absolutnie przeciwwskazane, bo leki te wchodzą w interakcje trudne do przewidzenia – np.znany również u psów jest efekt „grejpfruta ‘, który powoduje szybsze zwiększenie stężenia cyklosporyny w osoczu krwi.

PROTOKOŁY LECZENIA wg. Mississippi State University College of Veterinary Medicine

Załączam przetłumaczone oryginalne protokoły leczenia przedstawione w badaniu o którym mowa w tym artykule. Mogą być pomocne dla Waszego lekarza weterynarii. Autorzy podkreślają konieczność indywidualnej oceny stanu pacjenta wg. „sztuki lekarskiej ” co jest chyba oczywistą oczywistością. Ponadto badacze napomykają, że w Europie w IBD u psów przeważają formy zapalenia jelita cienkiego co może być jednak wskazaniem do wprowadzenia badania poziomów kobolaminy i kwasu foliowego na wcześniejszym etapie diagnozy.


Zatem – czas na herbatkę !

Zauważcie, że protokół I fazy, gdzie jeśli już, to stosuje się tylko antybiotyki – zaleca wprowadzenie probiotyków. Jest to więc też znakomity moment do rozpoczęcia terapii herbatami ziołowymi, które według mnie mogą okazać się bardziej pomocne (a na pewno tańsze) niż probiotyki w stosunku do których mam duże wątpliwości – ich skuteczność nie została jeszcze wiarygodnie potwierdzona naukowo a skutki uboczne stosowania na chybi trafił rozmaitych szczepów bakterii są na razie jeszcze prawie w ogóle nie ocenione.

.

.

Bibliografia:

1.Christine E. Bryan, Jeb C. Cade, Andrew J. Mackin and Alyssa M. Sullivant . Department of Clinical Sciences, Mississippi State University College of Veterinary Medicine, Mississippi State, Mississippi, USA

Evaluation of a structured individualised protocol as a potential cost-effective diagnostic and therapeutic approach to chronic diarrhoea in the dog.

Veterinary Medicine and Science Published by John Wiley & Sons Ltd. Veterinary Medicine and Science (2019

dostępne na dzień 14.09.2019 pod adresem : https://www.researchgate.net/publication/331038134_Evaluation_of_a_structured_individualised_protocol_as_a_potential_cost-effective_diagnostic_and_therapeutic_

approach_to_chronic_diarrhoea_in_the_dog



Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *