Trzustka

PLI czy TLI ? Kiedy pies wymiotuje to może winna jest trzustka…

Zapalenie trzustki u ludzi kojarzy nam się głównie z nadmiernym spożywaniem alkoholu. Skoro więc sami nie „nadużywamy” a tym bardziej mamy niepijącego psa 🙂 trzustka raczej nie przychodzi nam do głowy jako źródło szeroko pojętych problemów gastrycznych naszego zwierzaka.

A niesłusznie.  Medycyna weterynaryjna przez długi czas uważała, że zapalenie trzustki, szczególnie ostre jest rzadkim zjawiskiem u psów. Powoli to się zmienia,  gromadzi się dane z psich autopsji i surprise surprise !! okazuje się, że około 60% zwierząt cierpiało w ciągu życia na mniej lub bardziej zaawansowane uszkodzenie tego narządu.

Trzustka zmienną jest. Kapryśną. I tajemniczą – po dziś dzień nie określono dokładnej etiopatogenezy załamania pracy trzustki , aczkolwiek  poznano wiele czynników ryzyka, w tym u psów będzie to  głównie otyłość lub karmienie wysokotłuszczową karmą z niska zawartością protein (uwaga jeśli karmicie  tzw. dietą weterynaryjna  przeznaczoną np. dla chorób nerek- może być tak, że  nerek nie wyleczycie a dojdzie jeszcze zapalenie trzustki). Oczywiście podejrzewa się sporo leków o wchodzenie w niekorzystne interakcje z trzustką (szczególnie te stosowane w padaczce) ale i zwykłe medykamenty na nadkwasotę (nawiasem mówiąc  Mała Czarna przyjmowała Omeprazol przez cały miesiąc poprzedzający ostre zapalenie trzustki)

Cukrzyca, hiperlipidemia, niedoczynność tarczycy, Cushing to tylko kilka chorób interferujących negatywnie z trzustką. Nierównowaga hormonalna – Mała Czarna przeszła sterylizację. Predyspozycje rasowe- miniaturowe sznaucery, spaniele (szczególnie Cavalier king Charles ) miniaturowe pudle, yorki – przeważają  raczej rasy małe ale jest i parę większych – owczarki niemieckie, angielskie,  francuskie, szkockie…( owczarki mają najwyraźniej przechlapane 🙁

Coraz więcej też  mówi się już o autoimmunologicznym zapaleniu tego narządu, powiązanym z naciekiem trzustki przez limfocyty, głównie T .

Największy jednak problem w tym, że trudno jest choroby trzustki u psów zdiagnozować – ogólnie dzieli się je na zapalenie trzustki (może być ostre) oraz zewnątrz lub wewnątrzwydzielniczą niewydolność organu (może być chroniczna). I nadal w praktyce  nie wiadomo co było pierwsze, jajko czy kura- zapalenie czy niewydolność a może jeszcze całkiem co innego. Mówi się w medycynie, że dokładną diagnozę można uzyskać po biopsji trzustki, jest to tzw. złoty standard- ale mniemam, że jest bardziej złoty dopiero po śmierci, gdyż trzustkę trzeba dosłownie pokroić na plasterki by się czegoś dowiedzieć. Zwykła biopsja pozostawiająca pacjenta żywym może pominąć rozrzucone ogniska zapalne albo dać  niespójne wyniki. Nie wspominając, że jest zabiegiem raczej rzadko przeprowadzanym i wiążącym się z ogromnym ryzykiem dla  psa.

Drzewiej polegano głównie na badaniu poziomu lipazy i amylazy z surowicy krwi, oraz pomniejszych badaniach typu: wykrywanie niestrawionego pokarmu w kale, oznaczanie aktywności enzymu proteolitycznego (również w kale), test na tolerancję skrobi,  test kliszowy, test na wchłanianie tłuszczy itp. Wszystkie te metody są niewiarygodnie diagnostycznie dla oceny trzustki choć mogą być przydatne jako „markery” ogólnego stanu gastrycznego. Niestety, nie wiele to jednak wnosi gdy trzeba działać szybko.

Mała Czarna na 2 miesiące przed atakiem przeszła badania morfologiczne i biochemiczne krwi , na które zabrałam ją z powodu wymiotów, zdarzających się sporadycznie, niemniej z tendencją zwyżkową. Wyniki ujawniły, owszem ciut podwyższoną lipazę oraz  surowica okazała się lipemiczna (co zawsze się może zdarzyć nawet w wyniku stresu przy pobieraniu krwi ). Surowica lipemiczna przybiera mleczny kolor i jest nieodpowiednia do badań bo może zafałszować wyniki. Dlatego też nie udało nam się wykonać wtedy pełnej morfologii ale z innej próbki uzyskaliśmy kilka danych , podstawowe parametry wątroby były w normie.

Po miesięcznej kuracji tym nieszczęsnym Omeprazolem (USG wykazało pogrubienie śluzówki żołądka, więc nasz Ulubiony Pan Doktor stawiał raczej na wrzody), wyniki się POPRAWIŁYlipaza spadła, za to surowica była tym razem hemolityczna. Znacząco wzrosła tylko  kinaza keratynowa CK ale ją kojarzy się głownie z zawałem serca lub uszkodzeniem mięśni, rzadko łącząc jej wzrost z chorobami metabolicznymi, w tym zaburzeniami  lipidowym jakim był na przykład  przekroczony poziom trójglicerydów u Czarnej. Przy cholesterolu w normie.

Słowem, nie było źle a lipaza – która jest jednym z enzymów produkowanych przez trzustkę i jej ewentualny wzrost mógłby być wskaźnikiem choroby pozostała na niskim poziomie nie dając żadnych powodów do obaw – oczywiście mi 🙂 bo moja wiedza była jeszcze wtedy skromna . Zapewne Pan Doktor był świadomy tego faktu ale cóż więcej mogliśmy zrobić, szczególnie, że wcześniejsza historia choroby Czarnej niejako zafiksowała się na objawach płucnych towarzyszących jej od prawie roku.

A trzeba było nam  zrobić TLI. Szczególnie, że hiperlipidemia jest jedną z prawdopodobnych przyczyn ostrego zapalenia trzustki.

Trzustka u psa długo może dawać niespecyficzne objawy, łatwo przypisywane różnym schorzeniom- niedyspozycjom żołądkowym, pasożytom, problemom z wątrobą etc. W razie ostrego ataku i tak do końca nie wiadomo czy zapalenie jest pierwotne czy wtórne do jakiejś innej choroby. W przypadku zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki, kiedy narząd nie jest w stanie wyprodukować wystarczającej ilości enzymów potrzebnych do trawienia tłuszczy, białek i węglowodanów, schorzenie może postępować bardzo powoli lub ze zmyłkami jak u Małej Czarnej – dziś przypuszczam albo praktycznie jestem pewna, że jej ciągły kaszel był objawem alergii/nietolerancji  pokarmowej i to właśnie doprowadziło w końcu do ostrego zapalenia trzustki. Czyli oprócz hiperlipidemii , od początku mogła też istnieć przyczyna autoimmunologiczna .

Wracając  jednak do naszych PLI-TLI 🙂

Jak już  mówiłam, jednym z enzymów produkowanych przez trzustkę jest lipaza, potrzeba jest do trawienia tłuszczy a jej oznaczenie ma duża wartość diagnostyczną w chorobach trzustki o ile będzie to lipaza specyficzna właśnie dla tego narządu a nie pochodząca  z innych części organizmu. Bardzo długo nie umiano tej właśnie lipazy wydzielić.

Przełomem okazał się  test  cPLI (canine pancreatic lipase immunoreactivity- czyli dosłownie  immunoreaktywność psiej lipazy trzustkowej) – opracowany przez dwóch amerykańskich uczonych,  dr. Steinera i  dr. Williamsa, który we współpracy  uczonych  z laboratorium IDEXX Reference Laboratories  szybko został udoskonalony i pojawił się komercyjnie dostępny pod nazwą:

Spec cPL®, – canine pancreatic lipase- (specyficzna) psia lipaza trzustkowa.

Jest to test radioimmunologiczny (RIA) – czyli badanie przeprowadza się za pomocą pomiaru radioaktywności izotopu promieniotwórczego oraz ilościowy gdyż oferuje  3 skalowy  pomiar lipazy  .

*poziom pierwszy referencyjny do 200 ug/L – pies nie ma zapalenia trzustki

*poziom drugi „wątpliwy” od  200-400 ug/L –pacjent może ale nie musi mieć zapalenia trzustk

* poziom trzeci – 400 ug/L  i więcej – pies ma zapalenie trzustki

Test wymaga wysłania krwi do laboratorium i oczekiwania na wynik. Ponadto pomimo wysokiej czułości  ma jednak swoje ograniczenia ( tu dygresja : moi Drodzy jak na razie to nie ma chyba ANI JEDNEGO testu  laboratoryjnego o 100 % dokładności czyli  eliminującego wyniki fałszywie dodatnie  lub ujemne. Nie ma i chyba jeszcze długo nie  będzie. )  Dlatego badania są zawsze wsparciem a nie potwierdzeniem jakiejkolwiek diagnozy (dajmy na to w takim Cushingu , Spec test może dawać dziwne wyniki sugerujące ostre zapalenie trzustki bez żadnych objawów klinicznych).

Niemniej jednak SPEC może przynajmniej dość kategorycznie wykluczyć zapalenie trzustki a przy wystąpieniu  oczywistych objawów ( jakie  na przykład prezentowała Mała Czarna cierpiąc na całonocne , nieprzerwane wymioty ), następca Spec testu czyli :

SNAP cPL mógł tylko powiedzieć ”bardziej niebieskie już nie będzie” potwierdzając ostre zapalenie trzustki .

(jak w tym dowcipie o kierowcach na skrzyżowaniu „jedź człowieku, bardziej zielone już nie będzie:-)

Test SNAP,  również produkt IDEXX Reference Laboratories, działa w  technologi Elisa. Jest wygodniejszy w użyciu i może być stosowany przez lekarzy na miejscu bez wysyłania próbek do laboratorium. Wynik  uzyskuje się w ciągu kilku minut poprzez porównanie koloru zapodanej próbki krwi do niebieskiej plamki  wzorca (czyli nie ma konkretnej skali i lepiej nie być daltonistą 🙂 Im  kolor próbki bardziej nasycony i zbliżony do wzorca tym  bardziej stężenie lipazy trzustkowej jest podwyższone. Jasny kolor próbki mieści się w granicach referencyjnych do 200, kolor identyczny z wzornikiem oznacza średni przedział  referencyjny  200 do 400  a ciemniejszy od wzoru  wskazuje na 400 i więcej.

Według mojej oceny, test SNAP jest bardzo przydatny w każdej  krytycznej i niepewnej diagnostycznie sytuacji, szczególnie  przy nasilonych wymiotach i szczególnie kiedy stężenie kreatyniny we krwi  jest niskie, wykluczając  przynajmniej częściowo nerki z diagnozy.

Spec cPL®, i SNAP cPL  mogą być wymiennie określane  w słownictwie i literaturze jako  cPLI, cPL lub PLI.– głównym rdzeniem wskazującym na rodzaj badania są literki  „PL” skrót od pancreatic lipase (lipaza trzustkowa) a literka „c” oznacza gatunek zwierzęcia- w tym przypadku  canine czyli pies. Dla kotów jest literka „f”- feline .

Testy  SPEC i SNAP są najlepsze w przypadku gdy choroba trzustki jest ostra lub chcemy chociaż wykluczyć taką możliwość. Co jeśli przebiega w utajeniu powodując bardzo słabe lub niepowiązaną z trzustką objawy?

Poszukujemy wtedy innego, bardzo ważnego enzymu wydzielanego przez trzustkę czyli trypsyny, której głównym zadaniem jest trawienie białek. Mądry organizm nie przechowuje jednak substancji „żrących” bez  zabezpieczenia. Trypsyna musi zostać zaktywowana aby zaczęła działać a do tego czasu jest zamknięta w bezpiecznym dla trzustki  proenzymie- trypsynogenie.

TLI  – trypsin-like immunoreactivity -czyli immunoreaktywność podobna do trypsyny lub immunoreaktywność  czynników trypsyno podobnych ( ta cała immunoreaktywność to sposób badania wykorzystywanego w testach, gdzie specjalnie przeciwciała reagują z receptorami obecnymi na danym  enzymie trzustkowym). Test wykrywa zarówno trypsynę jaki i trypsynogen albo metodą RIA albo metodą ELISA dla TLI .

Zdrowe psy w teście RIA miały zakres TLI w granicach 5- 35 ng/ml (średnio 14 ng/ml ) zatem …

TLI poniżej 2.5 ng/ml wskazuje na zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki. Pośrednie poziomy czyli od mniej więcej, od 2,5 do 3  pozostają w tzw. szarej strefie czyli wynik badania najlepiej powtórzyć za jakiś czas np.miesiąc.

Wynik od  3,5  do 5,7 może wskazywać na subkliniczną czyli utajoną postać zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki (np. przez  toczący się w niej atak immunologiczny)

* Należy  zwrócić uwagę czy pies nie cierpi równocześnie na jakąś chorobę nerek, gdyż TLI może być w takich wypadkach niemiarodajne.

Bardzo wysokie poziomy TLI mogą oznaczać zarówno zapalenie jak i chroniczną chorobę trzustki ale pamiętać należy, że  trypsyna nie jest specyficznym markerem dla zapalenia trzustki dlatego gdy TLI mieści się w normie ale objawy kliniczne są niepokojące  należałoby dodatkowo wykonać test PLI który jest bardziej przydatny  w ostrej fazie trzustki – i dopiero z tych 2 testów można by co nieco wydedukować.

Trafiłam na opis takiej sytuacji na jednym z psich for. Wyniki TLI były wysokie ,wskazując na problem z trzustką, przy normalnych jednak parametrach nerkowych ale obecności niespecyficznych objawach typu mlaskanie, sporadyczne wymioty, czasami jakby bóle brzucha. Wykonano zatem PLI , którego wynik uplasował się poniżej 200 wykluczając ostre zapaleniu trzustki. I w ten oto sposób można dość bezpiecznie założyć, że pies cierpi na zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki , szczególnie, że był to sznaucer miniaturowy czyli pies z grupy wysokiego ryzyka.

Każdy test ma swoje wady i zalety, w skomplikowanych przypadkach  żaden pojedynczy test nie może służyć za podstawę do postawienia wiarygodnej diagnozy. Trzeba wziąć bardzo  wiele czynników pod uwagę, posługiwać się diagnoza różnicową wykluczającą co wymaga czasami wielu specjalistycznych  badań ( i tu znowu dygresja: lokalny gabinet weterynaryjny jest jak SOR (ratuje przede wszystkim  życie)  lub jak lekarz rodzinny-zapoda wam coś na bolący brzuszek ale jak sytuacja będzie się powtarzać  skieruje do gastrologa. To samo dotyczy leczenia psów.

Zarówno jednak ludziom jak i psom zalecałabym zdrowy rozsądek co pozwoli uniknąć tzw. przediagnozowania.

Należy też pamiętać, że nie ma żadnych lekarstw, którymi moglibyśmy wyleczyć zapalenie trzustki !!! Albo chociaż doprowadzić do jej regeneracji po uszkodzeniu. Albo zapobiec uszkodzeniu. Po fakcie stosuje się jedynie leczenie objawowe zapobiegające  wstrząsowi lub innym śmiertelnym powikłaniom.

Jednak wiedza o tym, że nasz pies może mieć problem z trzustką jest cenna – mówi bowiem, że cokolwiek psu do tej pory dawaliśmy  do jedzenia na 99,9 % spowodowało jego problemy.

Jedyny sposób na ochronę trzustki to właściwa dieta ! ! !

Zalecane są karmy niskotłuszczowe, niskobłonnikowe (przynajmniej w początkowym okresie, potem można indywidualnie sprawdzać jak pies toleruje włókno zawarte w karmie ) o wysokiej zawartości dobrych protein, łatwostrawne- najlepiej choć w części hydrolizowane. Cała informacja jest na etykietce – czytajcie ją! Świadomy właściciel psa nie kupi jak automat karmy „wątrobowej”,”nerkowej”, „cukrzycowej” czy co by tam producent jeszcze nie napisał. Najpierw starannie przeanalizuje jej skład. Czy jest jedzenie np. „wątrobowe” przeznaczone dla człowieka?? Raczej chodzi przede wszystkim o zdrowe i racjonalne odżywianie oraz unikanie pokarmu, który nam ewidentnie szkodzi.

Mała Czarna od czasu zapaści trzustkowej jest na odpowiedniej dla niej diecie domowej , opracowanej metodą  prób i błędów i nie mówię, że było łatwo. Ale minęło już 4 lata i choć nie wyzdrowiała (alergie nadal się utrzymują)  to nawrotu ostrego zapalenia trzustki nie było (tfu tfu na psa urok 🙂 . Skończyły się też wymioty.

To chyba, nie chwaląc się 🙂 o czymś świadczy !

W terapii trzustki pomocne  a nawet niezastąpione są ziołowe herbaty, ale o nich oraz o wspomaganiu enzymami trawiennymi napiszę osobno.

Reasumując :

Jeśli twój pies cierpi na powtarzające się wymioty, sporadyczne biegunki, ma brzydką sierść – zrób test TLI albo PLI. A najlepiej oba. Nie są aż tak kosztowne. I zmień mu dietę.

.

PS1: zdarzają się przypadki dodatniego lub niejednoznacznego  wyniku testów SPEC i  SNAP w przypadku ciała obcego w jelicie ! Ale taka opcja zawsze powinna być brana pod uwagę w rutynowym badaniu .

.

.

Bibliografia:

1.Graham Swinney .Canine pancreatitis.  IDEXX Laboratories Unit 20, 38-46 South Street Rydalmere 2116 . Dostępne na dzień 07.12.2019 pod adresem: http://www.ava.com.au/sites/default/files/CANINE%20PANCREATITIS_GSwinney.pdf

2. Rafał Sapierzyński, Magdalena Ostrzeszewicz, Joanna Bonecka,Magdalena Kalwas-Śliwińska, Beata Degórska. Zapalenie trzustki u psów i kotów.  Dostępne na dzień 07.12.2019 pod adresem: https://www.vetpol.org.pl/dmdocuments/ZW-11-2017-05.pdf

3. Jessica A. Morgan,DVM,Lisa E.Moorem DVM,DACVIM.A quick review of canine exocrine pancreatic insufficiency. Sep 01, 2009.   Dostępne na dzień 07.12.2019 pod adresem: http://veterinarymedicine.dvm360.com/quick-review-canine-exocrine-pancreatic-insufficiency?id=&sk=&date=&pageID=3

4. Chidinma Onweni, MD, Harika Balagoni, MD, Jennifer M. Treece, MD, MBA,Emmanuel Addo Yobo, MD, Archi Patel, MD, Jennifer Phemister, MD, Manoj Srinath, MD, and Mark F. Young, MD.  Autoimmune Pancreatitis Type 2: Case Report.   J Investig Med High Impact Case Rep. 2017.  Dostępne na dzień 07.12.2019 pod adresem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5637967/

5. Wiberg ME, Saari SA, Westermarck E. Exocrine pancreatic atrophy in German shepherd dogs and rough-coated collies: an end result of lymphocytic pancreatitis. Vet Pathol 1999.  Dostępne na dzień 07.12.2019 pod adresem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/105684

6. H. Okanishi ,T. Nagata ,S. Nakane T. Watari  . Comparison of initial treatment with and without corticosteroids for suspected acute pancreatitis in dogs. First published: 13 March 2019. Dostępne na dzień 07.12.2019 pod adresem: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jsap.12994

7. Neumann S. Serum creatine kinase activity in dogs and cats with metabolic diseases. Dtsch Tierarztl Wochenschr. 2005 Sep. Dostępne na dzień 07.12.2019 pod adresem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16240913

8. 2006 IDEXX Laboratories, Inc . The Spec cPL™ (canine pancreas-specific lipase) Test. Dostępne na dzień 07.12.2019 pod adresem: https://cms2.netnews.cz/files/attachments/67030/22674-spec-cpl-clues-for-diagnosing-pancreatitis.pdf

9. Thomas P.O’Connor PhD. SNAP Assay Technology.  Volume 30, Issue 4, December 2015. Dostępne na dzień 07.12.2019 pod adresem: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1938973615000926

10. 2016 IDEXX Laboratories, Inc. SNAP cPLTest—reference laboratory accuracy pet-side.  Dostępne na dzień 07.12.2019 pod adresem: https://www.idexx.com/files/snap-cpl-accuracy-white-paper.pdf

11. Williams DA, Batt RM. Sensitivity and specificity of radioimmunoassay of serum trypsin-like immunoreactivity for the diagnosis of canine exocrine pancreatic insufficiency. J Am Vet Med Assoc. 1988 Jan 15 . Dostępne na dzień 07.12.2019 pod adresem: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3258306

12. Steiner JM, Williams DA. Development and validation of a radioimmunoassay for the measurement of canine pancreatic lipase immunoreactivity in serum of dogs.  Am J Vet Res. 2003 .Dostępne na dzień 07.12.2019 pod adresem : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14596460

13. Canine TLI DOUBLE ANTIBODY. (PIKTLD-7, 2010-10-26) Dostępne na dzień 07.12.2019 pod adresem: http://www.meditecno.pt/Upload/Product/Archive/Canine_TLI,_Double_Antibody_-_RIA_-_Rev_7_.pdf

14.Serum Trypsin-Like Immunoreactivity (TLI) . Dostępne na dzień 07.12.2019 pod adresem:  https://www.cvm.tamu.edu/gilab/service/assays/tli

15. H. Cridge, A.G. MacLeod,  G.E. Pachtinger,  A.J. Mackin,  A.M. Sullivant,  J.M. Thomason,  T.M. Archer,  K.V. Lunsford,  K. Rosenthal,  and R.W. Wills. Evaluation of SNAP cPL, Spec cPL, VetScan cPL Rapid Test, and Precision PSL Assays for the Diagnosis of Clinical Pancreatitis in Dogs.  J Vet Intern Med. 2018 Mar-Apr; Dostępne na dzień 07.12.2019 pod adresem:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5866996/

16. Zdjęcie :christels z Pixabay


2 thoughts on “PLI czy TLI ? Kiedy pies wymiotuje to może winna jest trzustka…

    1. Ustalenie diety dla Małej Czarnej zajęło około 6 miesięcy, opisałam to w artykule „Dieta eliminacyjna”. Było to jakieś 5 lat temu i praktycznie od tamtej pory cały czas stosuję ten sam schemat- chudy indyk, marchew, ryż .Pies je 4 x dziennie. Jakiś czas temu wprowadziłam karmę hydrolizowaną (tylko ryż i ryba) jako ostatni posiłek . Oczywiście enzymy trawienne ale podaję już teraz minimalne ilości. TLI 50 jest słabo miarodajne, może wynikać również ze stanów zapalnych jelit, ewentualne można zwrócić uwagę ne nerki. Nie wiem jaką alergię ma Pani pies, ale w nasileniu spróbowałabym herbatek z lukrecji. Oczywiście dieta jest i tak najważniejsza, u nas sprawdziła się zasada im mniej składników i zmian tym lepiej (bo są teorie, że co jakiś czas należy wprowadzać nowy rodzaj białka).Pozdrawiam.

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *