Choroby jelit u psów

Limfangiektazja u psa czyli jak uratować Yorka

Mówiłam wcześniej o enteropatii białkogubnej PLE (protein losing enteropathy ), która sama w sobie nie jest chorobą ale raczej objawem towarzyszącym jakiemuś poważniejszemu schorzeniu przewodu pokarmowego. Czasami by rozwiązać skomplikowany problem należy go zredukować do mniejszych części by móc przyjrzeć się im kawałek po kawałku. Tak dzieje się też w przypadku enteropatii białkogubnej. Jeśli nauce udaje się znaleźć kolejny element układanki, nadaje mu nazwę i tak z enteropatii wysiękowej przechodzimy szczebel niżej do limfangiektazji czyli zaburzeń w pracy naczyń limfatycznych , gdzie ucieczka białek i innych ważnych dla organizmu składników jest ciut lepiej zrozumiała dla ‘szkiełka i oka”. Nadal jednak nie znamy przyczyny, która do tego doprowadza.

Układ limfatyczny (chłonny)jest jak sieć kanałów melioracyjnych, które zbierają płyny z przestrzeni międzytkankowych przekazując je do węzłów chłonnych gdzie ulegają odfiltrowaniu z toksycznych substancji, ponadto jak wszyscy wiemy chroni i broni swojego właściciela przed zakażeniami.Naczynia limfatyczne uczestniczą również w procesie wchłaniania tłuszczy i witamin w nich rozpuszczonych.

W kosmkach kosmkach jelitowych mieszczą się ślepo zakończone naczyńka chłonne, które (do dziś nie wiadomo dokładnie w jaki sposób),wchłaniają tłuszcz w postaci chylomikronów (ostateczny produkt skomplikowanej re-syntezy tego składnika zachodzącej na wcześniejszych etapach trawienia ).

Naczyńka te nazywane są mleczowymi ponieważ zawierają biały podobny do mleczu płyn składający się z wchłoniętych chylomikronów, który następnie transportowany jest w daleką drogę aż wchodzi do krwioobiegu gdzieś na wysokości szyi… zdumiewające prawda? Tak trochę dookoła Wojtek, widać Natura miała jakiś cel w takim a nie innym przeprowadzeniu tej tłuszczowej „ limfostrady”.

Limfangiektazja powstaje gdy (z bliżej nieznanych powodów) następuje zastój limfy-mleczu wskutek czego naczyńka mleczowe zaczynają się rozszerzać a następnie pękać wydalając wchłonięty wcześniej, pełen tłuszczy i białek płyn do światła jelita. W ten sposób tracone są również komórki odpornościowe –limfocyty. Wszystkie te bezcenne składniki zamiast ulec wchłonięciu zostają po prostu wydalone z organizmu co prowadzi do ciężkiego upośledzenia jego normalnych funkcji.

Jeśli rozdętych naczyń mleczowych jest dużo (zmiany są wieloogniskowe) mogą być łatwo widoczne w endoskopii wraz z mlecznym płynem w postaci kropek wyściełającym jelita. Gorzej gdy choroba jest rozproszona w przewodzie pokarmowym lub ukrywa się głębiej w ścianie jelita, wtedy może być potrzebna nawet wielokrotna biopsja by znaleźć uszkodzone segmenty jelit.

W limfangiektazji pojawia się nam dobrze znany zestaw objawów enteropatii białkogubnej:

hipoproteinemia (niskie stężenia białka całkowitego we krwi- głównie albumin i globulin)

obrzęki podskórne, opłucnowe lub wodobrzusze ( na skutek ucieczki albumin i zmiany ciśnienia onkotycznego krwi)

biegunki ( właściwie nie wiadomo dlaczego, eksperymentalnie wywołana niedrożność krezkowych naczyń chłonnych nie skutkowała biegunką 1,być może w grę wchodzi cała reakcja kaskadowa ze skutkiem na złe wchłanianie kwasów żółciowych a to już owszem jest powód do biegunki )

-problem z krzepliwością krwi (utrata antytrombiny )

-wymioty 

-wyniszczenie i utrata masy ciała na skutek złego wchłaniania, postępująca apatia.

plus  (specyficzne dla limfangiektazji) :

*limfocytopenia (obniżenie poziomu limfocytów)

*hipokalcemia(obniżony poziom wapnia- uwaga może powodować drgawki )

*hipocholesterolemia (zmniejszenie cholesterolu)

Wszystkie te symptomy mogą wystąpić razem lub osobno w różnym natężeniu dlatego ostatecznym potwierdzeniem limfangiektazji jest zwykle endoskopia.Nie wiadomo co jest przyczyną zastoju limfy,sugeruje się jednak stan zapalny jelit z często towarzyszącym mu naciekiem komórkowym,co przesuwa limfangiektazję jelitową w kierunku choroby wtórnej do nieswoistego zapalenia jelit (IBD).

Leczenie

Głownie poprzez dietę, z maksymalnym ograniczeniem tłuszczy.

Można suplementować krótko- i średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe np. olej kokosowy – które teoretycznie mogą przedostać się do krwioobiegu nie przyłączając się do chylomikronów zasysanych przez naczynia chłonne. Ale nie jest to pewne u psów. Dlatego suplementowanie należy wprowadzać ostrożnie i raczej empirycznie– czyli obserwując efekty w praktyce.

Medycznie w leczenie włącza się głównie immunosupresanty (prednizon, azatiopryna, cyklosporyna) chociaż czasami stosuje się też niesteroidowe leki przeciwzapalne- wybór terapii zależy od lekarza- jednak trzeba pamiętać, że jest to wyłącznie leczenie objawów nie przyczyny choroby. W dodatku obarczone poważnymi skutkami ubocznymi ( w limfangiektazji wzrasta możliwość sepsy przy nadmiernym stłumieniu odporności ). Część psów może też w ogóle nie zareagować na sterydy.

Dlatego należy dołożyć wszelkich starań by również za pomocą diety doprowadzić do remisji.

Opis przypadku-czyli jak to może wyglądać w praktyce

Pozwolę sobie przytoczyć historię leczenia psa podejrzanego o limfangiektazję opisaną w artykule pod tytułem „Case study in canine intestinal lymphangiectasia”5 przez lekarza Thomasa A. Brooks z Atlantic Veterinary College w Kanadzie.

Właściciel zgłosił się z 9 letnią suczką rasy Beagle z powodu zauważalnie powiększonego obwodu brzucha psa. Oprócz tego zaobserwował luźne wypróżnienia i sporadyczne wymioty. Pies również kaszlał, ale ten symptom był obecny od dawna i przypisywany alergii wziewnej( to jest ważna wskazówka- kaszel może być powiązany z problemami jelitowymi !)

Lekarz przystąpił do diagnozy różnicowej , biorąc pod uwagę między innymi : zespół Cushinga i prawostronną niewydolność serca oraz enteropatię wysiękową o jakiejkolwiek na razie przyczynie ( jelita, wątroba, nerki, utrata krwi ).

Wykonano badania morfologiczne i biochemiczne krwi oraz test oznaczania kwasów żółciowych by ocenić ewentualne uszkodzenia wątroby lub opcję zespolenia wrotno obocznego. Prześwietlono klatkę piersiową psa w poszukiwaniu wysięku opłucnowego, zrobiono elektrokardiografię oraz test na dilofilariozę (robaczyca serca).Otrzymane wyniki wykluczyły chorobę serca.

Przeprowadzono nakłucie jamy brzusznej by ocenić zgromadzony tam płyn, okazał się czystym przesiękiem bez komórek zapalnych .Ponieważ USG wykazało zmniejszenie wątroby, lekarz na podstawie objawów postawił wstępną diagnozę zwłóknienia wątroby skutkującego niewydolnością tego narządu. Oczywiście nie była to dobra prognoza dla kogokolwiek, nawet psa, zatem za zgodą właściciela wykonano biopsję wątroby (wcześniej przeprowadzając test ATC by na szybko skontrolować ewentualne nieprawidłowości czynników krzepnięcia – pamiętamy, że psy z eneteropatią białkogubną mogą mieć problemy zatorowe)

Wyniki pierwszych badań biochemicznych krwi wskazały na lekko tylko podwyższony AST i kinazę kreatynową. Inne parametry wątroby były w normie w tym wynik testu stymulacji kwasów żółciowych. Stwierdzono też obniżoną wartość białka całkowitego ( albuminy i globuliny), obniżony poziom limfocytów i eozynofilii. Jednak cholesterol oraz wapń były w normie, w dolnych granicach.

Wynik biopsji nie potwierdził niewydolności wątroby, w międzyczasie też wykluczono chorobę Cushinga. Nie wykryto też ani ostrych ( brak widocznej krwi w kale) ani chronicznych ( brak pasożytów ) przyczyn utraty krwi co ewentualnie mogłoby doprowadzić do ucieczki białek.

Do rozważenia pozostała zatem enteropatia białkogubna o przyczynie jelitowej lub nerkowej, jednak badanie moczu szybko wykluczyło nerki z diagnozy.

Lekarz ponownie przeprowadził różnicowanie biorąc pod uwagę zwiększoną przepuszczalność jelit spowodowana stanem zapalnym wynikającym np. z alergii na pokarm, uszkodzenie mechaniczne jelit, kolejny raz pasożyty, wreszcie uszkodzenie naczyń chłonnych lub chłoniaka.

Ponieważ pies żywiony był dietą weterynaryjną o obniżonej allergenności, założono, że pokarm nie jest przyczyną choroby. Wstępnie wykluczono też mięsaka limfatycznego zatem metodą redukcji zminimalizowano diagnozę do dwóch ostatecznych wersji to jest idiopatycznego nieswoistego zapalenia jelit (IBD) lub limfangiektazji .

Pozostała ostatnia metoda diagnostyczna czyli biopsja endoskopowa lub laparotomia zwiadowcza ale właściciel psa nie wyraził zgody na żaden z tych zabiegów . Ponieważ pies nadal cieszył się dobrym apetytem postanowiono kontynuować leczenie empiryczne, monitorując poziom albumin, limfocytów, cholesterolu i wapnia i wprowadzając żywienie niskotłuszczowe .

W tydzień po wprowadzeniu nowej karmy pies ponownie stawił się w gabinecie lekarza, pojawiły się bowiem wymioty zaraz po posiłku, w tym z krwią.

Lekarz podejrzewał ,iż zwiększona objętościowo ilość karmy niskotłuszczowej być może spowodowała podrażnienie żołądka- ograniczając tłuszcz w karmie komercyjnej trzeba coś dołożyć żeby utrzymać jej kaloryczność (dokładna nazwa karmy nie została podana, ale dla mnie prawdopodobne jest, że zawierała zbyt wiele węglowodanów lub jakiś innych ‘zapychaczy’ i podrażniła i tak już chory układ pokarmowy).

Niemniej jednak psa ponownie zbadano by upewnić się ,że wymioty nie maja podłoża związanego z jakąś nową chorobą, zaopatrzono w leki osłonowe i anty-wymiotne i zalecono kontynuację żywienia karmą niskotłuszczowa podawaną w mniejszych porcjach ale częściej.

W tym momencie terapii (22 dzień ) poziom białka całkowitego nieco wzrósł, chociaż albuminy pozostawały bez zmian , podniosły się też odrobinę poziomy cholesterolu i wapnia co sugerowało przynajmniej w minimalnym stopniu, że wprowadzenie karmy niskotłuszczowej było właściwym posunięciem. W tym świetle limfangiektazja była ostateczną diagnozą z wyboru.

Wodobrzusze jednak, chociaż zmniejszone ,utrzymywało się nadal. Ponieważ właściciel psa nie chciał jeszcze wprowadzać sterydów (które zmniejszyłyby potencjalny stan zapalny jelit) postanowiono kontynuować terapię jedynie poprzez pokarm przez kolejny miesiąc by sprawdzić czy poprawa się utrzyma, monitorując krew co 2 tygodnie.

Niestety po upływie okresu kontrolnego, pomimo dobrego apetytu, zwierzę nie było w najlepszej formie, wodobrzusze bez zmian, pogorszona jakość i wygląd sierści, postępująca apatia. Wyniki wskazywały na lekkie zmniejszenie hipoalbuminemii jednak objawy kliniczne temu przeczyły. Limfocyty były nadal niskie.

Zdecydowano zatem o podaniu prednizolonu w dawce immunosupresyjnej do stopniowego zmniejszania po uzyskaniu stabilnego stanu.Już 4 dnia po wprowadzeniu sterydu wodobrzusze zniknęło !!! ( o potężne sterydy! kocham was, szkoda, że jesteście takie zabójcze na dłuższą metę 🙁

Samopoczucie psa poprawiło się, a objawy biegunki zmniejszyły. Kontynuowano zatem leczenie zmniejszając w czasie dawkę prednizolonu i suplementując psa olejem kokosowym. W 97 dniu leczenia ( a zatem 3 miesiącu !) poziomy albumin i globulin się podniosły, cholesterol i wapń były w normie aczkolwiek poziom limfocytów nadal pozostawał zaniżony.Po uzyskaniu poprawy wagi ciała wycofano suplementację olejem kokosowym i ustabilizowano dawkę sterydu.

W 181 dniu leczenia- albuminy,globuliny cholesterol, wapń pozostawały praktycznie bez zmian w stosunku do dnia 97 lecz odrobinę poprawił się poziom limfocytów (ciągle jednak nie osiągając normy ).

Statystyki są okrutne- czas najdłuższego przeżycia od momentu zdiagnozowania limfangiektazji wynosił wtedy 2 lata, ale to ekstremalny wynik, często jest to zaledwie kilka miesięcy.

Tymczasem nasz pies w 507 dniu od pojawienia się po raz pierwszy w gabinecie , miewał się ciągle dobrze, pozostając bez objawów klinicznych (puchliny) . Cały czas podawano podtrzymującą dawkę prednizolonu oraz kontynuowano dietę niskotłuszczową.

Autor terapii i artykułu konkluduje, że próba rozpoznania przyczyny oraz zmodyfikowane leczenie dietą i lekami przeciwzapalnymi jest kluczowe w limfangiektazji przynosząc czasem oczekiwaną remisję( jako, że o wyleczeniu raczej nie ma w tym przypadku mowy)

Przedstawiłam ten przypadek by zobrazować tym którym przyjdzie borykać się z limfagniektazją jak żmudne i czasochłonne jest diagnozowanie tej choroby. Jak ważna jest właściwa dieta i niemniej ważny upór i konsekwencja w działaniu . W polskich opisach podobnych przypadków znalazłam historie mówiące o przeprowadzonych kosztownych badaniach w tym endoskopii, po to tylko żeby potem w ciągu jednego miesiąca 3 krotnie zmienić karmę nie stosując się do zaleceń, co oczywiście pogorszyło stan chorego zwierzęcia. Polacy wierzą w badania i leki, jakby to była magiczna różdżka ,którą lekarz zamachnie  i po sprawie.

Sterydy nie leczą, sterydy pozwalaja przetrwać co w momencie nasilenia dolegliwości jest nieocenioną pomocą, ale i tak przychodzi po tym zapłacić wysoką cenę. Czasami nie ma wyboru. Ale dopóki jest nie należy ustawać w wysiłkach.

Limfankiegtazja to ciężka przypadłość o ciągle nieznanej etiologii, z trudem poddająca się leczeniu , które praktycznie polega jedynie na łagodzeniu objawów dlatego właściciel zwierzęcia , któremu przydarzy się to nieszczęście, jeśli chce ocalić psa powinien, wyczerpując możliwości medycyny naukowej szukać i alternatywnych metod ratunku. Niewiele ma bowiem do stracenia.

PS. Z popularniejszych ras, predysponowane do limfangiektazji idiopatycznej są Yorki lepiej więc karmcie swoje pupilki od początku zdrową, nieprzetworzoną żywnością. Święty Mikołaj nie istnieje i cudownie zbilansowana sucha karma również nie.

Bibliografia:

1Alimentary System

Franncisco A.Uzal,Jesse M.Hostetter,inJubb Kennedy &Palmer’s Pathology of Domestic Animals

Volume 2 (Sixth Edition)2016

dostępne na dzień 18.03 2019 pod adresem : https://www.sciencedirect.com/topics/veterinary-science-and-veterinary-medicine/lymphangiectasia

2Canine Intestinal Lymphangiectasia

Katja J. Melzer, DrMedVetRance K. Sellon, DVM, PhD, DACVIM (Internal Medicine)

Vol. 24, No. 12 December 2002 Web: VetLearn.com

Dostępne na dzień 18.03 2019 pod adresem: https://pdfs.semanticscholar.org/a617/94a7a6d775cbf07d145bff8d1e64dcf3821a.pdf

3Lipogranulomatous Lymphangitis in Canine Intestinal Lymphangiectasia

H. J. Van Kruiningen, G. E. Lees, D. W. Hayden, D. J. Meuten, W. A. Rogers

First Published July 1, 1984

Dostępne na dzień 18.03 2019 pod adresem : https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/030098588402100403

4White spots on the mucosal surface of the duodenum in dogs with lymphocytic plasmacytic enteritis

Mercedes García-Sancho, Ángel Sainz, Alejandra Villaescusa, Antonio Rodríguez, Fernando Rodríguez-Franco

Dostępne na dzień 18.03. 2019 pod adresem : https://www.researchgate.net/publication/51141088_White_spots_on_

the_mucosal_surface_of_the_duodenum_in_dogs_with_lymphocytic_

plasmacytic_enteritis

5Case study in canine intestinal lymphangiectasia.

Thomas A. Brooks

Can Vet J. 2005 Dec; 46(12): 1138–1142.

Dostępne na dzień 18.03. 2019 pod adresem : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1288421/

6 Nieswoiste zapalenia jelit u psów.

lek. wet. Marzena Zmarlak

Dostępne na dzień 18.03. 2019 pod adresem https://weterynarianews.pl/nieswoiste-zapalenia-jelit-psow/?pdf=737

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *