Trzustka

Enzymy trawienne w terapii psa trzustkowego. Część II dla zaawansowanych.

Porozmawiajmy jeszcze  o enzymach trawiennych. Za ich pomocą staramy się przywrócić normalne wchłanianie tłuszczy, które jest zaburzone w zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki u psa. W ostrej postaci niewydolności zwierzę cierpi na biegunki tłuszczowe i postępujące wyniszczenie związane z niską przyswajalnością składników odżywczych.

Dlaczego enzymy nie zawsze pomagają?

Po pierwsze: obecność schorzenia, które może towarzyszyć niewydolności  trzustki  
np. SIBO, cukrzyca, ewentualnie choroby zapalne jelit, gdzie suplementacja enzymatyczna wydaje się nie przynosić korzyści.

Po drugie: trawienie i wchłanianie składników pokarmowych jest na tyle skomplikowane,
że enzymy trawienne są tylko częścią tego wieloetapowego procesu i nie wszystko od nich zależy. Weźmy chociażby taką żółć, która również bierze udział w trawieniu tłuszczy a zaburzenia w jej wydzielaniu mogą znacznie przyczynić się do niepowodzenia czyli nie – ustąpienia biegunki tłuszczowej.

I po trzecie: nawet preparaty enzymatyczne zaakceptowane przez FDA, nie są w zasadzie zbadane pod kątem biodostępności w różnych warunkach klinicznych (około roku 2010 przeprowadzono nawet kilka adekwatnych badań, jednak o dziwo, żadnych wyników dotychczas nie opublikowano.)  Oznacza to, że znakomita większość preparatów enzymatycznych , dotrzymuje  jedynie podstawowych standardów medycznych czyli ma ustabilizowany skład oraz  jest lepszych niż placebo w przeciętnej grupie chorych .

Czym właściwie jest ta biodostępność i dlaczego jest ważna?

Enzym jest dostępny dla organizmu jeśli rozpuści się we właściwym miejscu o właściwym czasie. Ten warunek może być dotrzymany całkowicie, częściowo lub wcale a zależy to między innymi od takich kwestii jak:

*mieszania się enzymu  z pokarmem  – istnieją dane mówiące o tym, że enzymy powlekane dojelitowo w jakiś sposób zlepiają się  w żołądku  i   jakby  „uciekają”  od pokarmu. Enzymy niepowlekane mieszają się lepiej. Równomierne rozmieszanie enzymu z całym pożywieniem zawartym w żołądku jest bardzo ważne dla późniejszej efektywności w jelicie.

*kwasowość żołądka – lipaza czyli nasz główny enzym trawienny jest nieodwołanie niszczona przy pH 4 i niższym. Istnieje tzw.okno czasowe, czyli pewien okres tuż po zjedzeniu pokarmu kiedy kwasowość na skutek wymieszania się z pokarmem spada.Wtedy swoją szansę mają enzymy niepowlekane którym kwasy żołądkowe szkodzą. Jednak przy silnej nadkwaśności czas neutralizacji kwasów może być zbyt krótki.

*uwalniania się enzymu z „opakowania”- enzymy powlekane mają teoretycznie dowieźć swoją zawartość w bezpieczne środowisko  dwunastnicy gdzie pH jest wyższe. Teoretycznie. Nawet jeśli uda im się tam dotrzeć w stanie nienaruszonym to tuż „za rogiem”  czai się  kolejne niebezpieczeństwo. Pacjenci z niewydolną trzustką często mają zaburzone pH jelit to znaczy, środowisko nadal jest zbyt kwaśne by uwolniony enzym mógł przetrwać.

*motoryki żołądka i jelit – tzn. szybkość przesuwania pokarmu przez żołądek a także jego dalsze przejście przez jelita. Jeśli chory pies cierpi na  przyśpieszoną perystaltykę jelit (bardzo prawdopodobne przy biegunkach) pokarm przesunie się przez jelito tak szybko, że enzym być może w ogóle nie zdąży rozpuścić i trafi do okrężnicy skąd zostanie wydalony.

O tym wszystkim mówi bardzo poważna metaanaliza przygotowana  też na podstawie własnych badań  przez światowej sławy amerykańskiego  gastroenterologa  prof.Davida Y Graham’a.1.

Mieszanie enzymów, opróżnianie  enzymów plus opróżnianie żołądka, kwasowość  żołądka, jelit oraz czas tranzytu pokarmu TO SIĘ NAPRAWDĘ LICZY…

… a praktycznie nie istnieje w postaci udowodnionej badaniami, oznaczając, że stosowanie enzymów  jest raczej medycyną alternatywną niż stricto naukową. Nie ma też potwierdzenia na skuteczność zwiększania ilości  lipazy w warunkach,  gdy nie zadziałała dawka „normalna” czyli polecana dla przeciętnego pacjenta.

Suplementacja enzymatyczna dla psa jest bardzo kosztowna. Jeśli dojdziemy do momentu, że nawet stosunkowo wysokie dawki lipazy nie przynoszą efektu w ograniczeniu biegunki tłuszczowej u psa warto rozważyć wskazówki opisane przez profesora Graham’a. Mówiąc w dużym skrócie myślowym oznacza to samodzielne ustalenie rodzaju, dawki i pory podawania enzymu posługując się metodą prób i błędów.

Jak zacząć

Podstawą, którą trzeba mieć na uwadze jest oczywiście kwasowość żołądka czyli tak zwane „przejście przez żołądek”, szczególnie przy enzymach niepowlekanych. Standardowo zaleca się je spożywać z dodatkiem środków neutralizujących kwas lub hamujących jego wydzielanie. Zatem można spróbować np. Omeprazolu – jak zadziała to dobrze, jak nie to nie.

Generalnie jednak inhibitory pompy protonowej jak i neutralizatory kwasu np. soda, są i zarazem nie są polecane w suplementacji enzymatycznej (to taka mała paranoja Nauki 🙂

Nie są polecane bo aż tak dobrze nie działają by usprawiedliwić stosowanie długoterminowe  ( a wiadomym jest, że prowokowany „antyzakwaszaczem” żołądek przekornie odpowiada zwiększoną produkcją kwasu) oraz są polecane bo czasami jednak przynoszą poprawę w biegunce tłuszczowej. Hm….

 *uwaga na wapń lub magnez w preparatach neutralizujących działanie kwasu, mają bowiem  tendencję do tworzenia tzw.mydeł , które są trudno wchłanialne.

Następnie przeprowadzamy próby z podawaniem enzymu: dzielimy dawkę enzymu na część  podaną przed, w trakcie i na przykład jeszcze na koniec posiłku (zdarzały się przypadki „ludzkich” pacjentów, którym ulgę przyniosło  dopiero podawanie enzymu, przez cały dzień w odstępach godzinowych). Liczy się nawet rozmiar mikrokulek – jeśli np. przejdziecie na inny preparat czy wyższą dawkę , która będzie potrzebowała większych mikrokulek by upakować zawartość enzymu- jego wchłanianie już może zostać zmienione.

I na koniec zostaje  mieszanie: można spróbować  łączyć enzym  niepowlekany z powlekanym przy czym  ten niepowlekany podajemy jako pierwszy , wykorzystując okno czasowe w którym pH żołądka spada po wymieszaniu się z pokarmem  albo dorzucając Omeprazol na wszelki wypadek. Niepowlekany enzym dobrze wymiesza się z posiłkiem i już zacznie swoją prace, następnie podajemy enzym powlekany, który ma szansę dotrzeć do jelit nienaruszony. Ta hipoteza wydaje mi się bardzo ciekawa i warta sprawdzenia. Problem jednak w tym, że oprócz Viokase, który jest strasznie drogi, praktycznie  niedostępne są inne enzymy  niepowlekane –  ewentualnie do przetestowania produkty firmy  Chemeyes o których pisałam we wcześniejszym artykule.

Pan Profesor  rekomenduje dla  „przeciętnie” chorego dorosłego człowieka (przeliczcie sobie to na wagę psa) dawkę lipazy w ilości  30.tys jednostek na posiłek dziennie, podawaną przed i w trakcie posiłku. Przy niezadawalającej odpowiedzi można próbować zwiększyć dawkę o jakieś 20 tys. ( choć niejasne jest dla mnie czy chodzi o dodanie tych 20 tys. do każdego z 3 głównych posiłków czy jednorazowo do całodziennej puli enzymów. Sorry folks )
W przypadku braku reakcji zwiększanie dawki lipazy według p. Profesora nie ma sensu i należy „kombinować” czyli czynić to co powyżej opisałam.

Każdy człowiek jest inny i każdy pies jest inny dlatego standardowo przeprowadzane terapie niekoniecznie mają szansę powodzenia. Nawet w medycynie naukowej zwraca się ostatnimi czasy szczególną uwagę na spersonalizowanie podejścia farmakologicznego na tyle na ile byłoby to możliwe biorąc pod uwagę indywidualność organizmu. W realnym życiu potwierdzają nam to tzw „badania” które sami sobie przeprowadzamy – jedni będą czuli się świetnie w dolnej granicy normy, inni źle nawet w górnej. A pomimo to badany parametr jest przecież w „normie”, które to pojęcie zawiera właśnie naszą własną odpowiedź organizmu. Norma nie jest sztywnym dogmatem a jedynie sugestią, punktem wyjścia do dalszej diagnostyki i leczenia.

To oczywiście trudna droga, wymagająca czasu i ogromu cierpliwości a także sporej dozy determinacji. It’s up to you.

.

.

Bibliografia:

1.Tony Trang, Johanna Chan, and David Y Graham . Pancreatic enzyme replacement therapy for pancreatic exocrine insufficiency in the 21st century  .World J Gastroenterol. 2014 Sep 7; Dostępne na dzień 16.02.2020 pod adresem : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4155341/

2.Pairent FW, Trapnell JE, Howard JM. The treatment of pancreatic exocrine insufficiency. 3. The effects of pancreatic ductal ligation and oral pancreatic enzyme supplements on fecal lipid excretion in the dog. Ann Surg. 1969 Nov;  Dostępne na dzień 16.02.2020 pod adresem :https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1387650/

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *